中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中华儿科杂志》编辑委员会前言咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一…。根据病程的长短,儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2~4周)和慢性咳嗽(病程超过4周)【2J。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同(成人病程大于8周定义为慢性咳嗽),引起的病因与成人也不尽相同,且随不同年龄段而有所变化¨。“。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽(specific cough)和非特异性咳嗽(non—pecificcough),前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一;后者则指咳嗽为主要或惟一表现,胸部x线片未见明显异常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程,“非特异”表明找不到咳嗽可归属的疾病,而这种“找不到”很可能是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中,而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。因此,儿童慢性咳嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性,不能完全遵循成人指南。2007年12月中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行),并配以述评¨…,该指南主要参考2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽评估指南——AccP循证临床实践指南》014 J,结合当时国内儿童慢性咳嗽的研究资料和专家的观点。此后,《中华儿科杂志》编辑部又组织专题专家讨论,先后发表5篇相关解读性专论[15-19],从不同角度与层面进一步剖析2007版儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南。2008年,“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”(以下简称“构成比研究”)课题获得中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的资助,该研究涉及全国19个省、自治区和直辖市,共29所医院,自2009年5月始历时近2年,采用统一的调查问卷,前瞻性地纳入4 582例(合格病例4 529例)慢性咳嗽患儿,并进行3个月随访观察。“构成比研究”的总结报告及相关述评刊登在2012年《中华儿科杂志》第2期心0‘2¨,其揭示引起中国儿宣陧性咳嗽的前3位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽,明确提出多病因的重要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。“构成比研究”导出的新观点和结论,再综合近年最新的相关文献资料,促成我们更新并推出《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》。本指南论述的慢性咳嗽依然侧重在非特异性咳嗽。[指南循证证据与推荐等级]本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1。[儿童慢性咳嗽的定义]咳嗽为主要或惟一的临床表现,病程>4周、胸部x线片未见明显异常者。[儿童慢性咳嗽的病因]一、年龄特征临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素,这是儿童有别于成人的重要特点[优]。不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2。二、引起儿童慢性咳嗽的常见病因1.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA):CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。20j[良]。CVA的临床特征和诊断线索:(1)持续咳嗽>4周,通常为干咳,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效;(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解;(3)肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;(4)有过敏性疾病病史,以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽旧…。2.上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS):UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因旧0。[良]。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前,UACS的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome,PNDs)。UACS的临床特征和诊断线索:(1)持续咳嗽>4周,伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎),咳嗽以晨起或体位变化时为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;(2)咽后壁滤泡明显增生,有时可见鹅卵石样改变,或见黏液样或脓性分泌物附着;(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效,化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2—4周;(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断。3.(呼吸道)感染后咳嗽(post—infection cough,PIC):PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因,也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者心0J[良]。PIC的临床特征和诊断线索:(1)近期有明确的呼吸道感染病史;(2)咳嗽持续>4周,呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰;(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;(4)肺通气功能正常,或呈现一过性气道高反应;(5)咳嗽通常有自限性,如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断;(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4.胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC):国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%-24J。“构成比研究”报告中GERC仅占0.62%,但在完成24小时食管下端pH值监测的病例中,其占30.77%。24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准,但完成该项操作有一定难度和(或)家长不同意进行此项侵入性操作,由此可能低估了我国GERC的发病率,更不能在未开展此项监测的条件下就结论GERC在我国少见旧¨[专家观点]。值得注意的是:长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童GERC的l临床特征与诊断线索:(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间Ⅲo;(2)咳嗽也可在进食后加剧;(3)24小时食管下端pH监测呈阳性;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。5.心因性咳嗽(psychogenic cough):ACPP建议:儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断,常见于学龄期和青春期的儿童[良]。心因性咳嗽的临床特征与诊断线索:(1)年长儿多见;(2)日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失,可呈雁鸣样高调的咳嗽;(3)常伴有焦虑症状,但不伴有器质性疾病;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。6.其他原因引起的慢性咳嗽:(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(non—asthma eosionphilic bronchitis,NAEB):1989年Gibson首先报道NAEB,在成人慢性咳嗽病因中占13.5%,“构成比研究”报告中NAEB仅占0.57%L20 J,如此低的构成比例也尚需思索,或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关[专家观点]。NAEB的临床特征与诊断线索:①刺激性咳嗽持续>4周;②胸部x线片正常;③肺通气功能正常,且无气道高反应性;④痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;⑤支气管舒张剂治疗无效,口服或吸入糖皮质激素治疗有效;⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。(2)过敏性(变应性)咳嗽(atopic cough,AC):临床上某些慢性咳嗽患儿,具有特应性体质,抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等,文献中将这类咳嗽称为过敏性(变应性)咳嗽瞄1[专家观点]。AC临床特征与诊断线索:①咳嗽持续>4周,呈刺激性干咳;②肺通气功能正常,支气管激发试验阴性;③咳嗽感受器敏感性增高;④有其他过敏性疾病病史,变应原皮试阳性,血清总IgE和(或)特异性IgE升高;⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。(3)药物诱发性咳嗽:儿童虽不常见,但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、B肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽,通常表现为持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3—7 d咳嗽明显减轻乃至消失。(4)耳源性咳嗽:人群中2%一4%具有迷走神经耳支(arnold神经),当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。7.多病因的慢性咳嗽:要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性,有些病因彼此间是有重叠的[良]。“构成比研究”报告:多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8.54%,尤其是UACS合并CVA,占了多病因病例的50.13%,其次是PIC合并UACS(26.10%)。三、需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因1.先天性呼吸道疾病:主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉一气管一支气管软化和(或)狭窄、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽,就归属特异性咳嗽。2.异物吸入:咳嗽是气道异物吸人最常见的症状,明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是l~3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸人患者表现为咳嗽,其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等,可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下,可以无咳嗽,也即所谓进入“沉默区”。3.特定病原体引起的呼吸道感染:多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽,一旦明确诊断,则归属特异性咳嗽。在我国,百日咳是一种被严重低估的L急性呼吸道传染病,尤其在尚未接种白百破(DPT)疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者(学龄期儿童)。4.迁延性细菌性支气管炎(protract/persistent bacterialbronchitis,PBB):PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一,需要引起儿科临床医师的关注。曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等,是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌等,极少由革兰阴性杆菌引起。PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(例如气道软化)等密切相关。PBB临床特征和诊断线索:(1)湿性(有痰)咳嗽持续>4周;(2)胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张,但很少有肺过度充气,这有别于哮喘和细支气管炎;(3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转;(4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性;(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。[儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程]一、诊断方法1.病史询问:详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜问咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾,有无异物或可疑异物吸人史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等,要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)¨“。2.体格检查:注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大/肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等,尤其要注意检查肺部及心脏。3.辅助检查:(1)影像学检查:慢性咳嗽患儿应常规作胸部x线检查,依据胸部x线片有无异常,决定下一步的诊断性治疗或检查。如果胸部x线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿,可以行胸部CT检查以明确诊断。对怀疑增殖体肥大/肿大的患儿,可以摄头颈部侧位片,了解增殖体增大的情况。鼻窦部CT片若显示鼻窦黏膜增厚4 mm以上、或窦腔内有气液平面、或模糊不透明,则是鼻窦炎的特征性改变。考虑到放射线对儿童可能的损害,鼻窦部CT不宜列为常规检查,而对其结果的解释尤其在1岁以下小儿也需慎重,因为儿童鼻窦发育尚不完善(上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小,额窦、蝶窦5~6岁才出现)、骨结构不清晰,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。(2)肺功能:5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查,并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验,以助CVA、NAEB和AC的诊断与鉴别诊断。(3)鼻咽喉镜检查:对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大/肿大的患儿,可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。4)支气管镜检查:对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。(5)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养,可以明确或提示呼吸道感染病原,也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断。(6)血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验:对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。(7)24小时食管下端pH监测:是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿,应进行此项检查。(8)呼出气NO(eNO)测定:eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关,测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法。(9)咳嗽感受器敏感性检测:怀疑AC时可行此项检测,在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。二、诊断与鉴别诊断流程应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状,要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病。应重视年龄对d',JL慢性咳嗽可能病因的提示,应注意各病因引起咳嗽在24 h内的好发时相。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是在无明确病因提示时,按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。具体诊断步骤和思路参见流程图(图1)。20'261。[儿童慢性咳嗽的治疗]儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因,针对病因进行治疗[E/A]。病因不明者,可进行经验性对症治疗;如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评估,ACCP的观点和“构成比研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中,患儿父母的期望应该得到关注与重视[E/B],强调治疗后随访和再评估的重要性,即:观察(watch)、等待(wait)和随访(review)。对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素[B]。儿童慢性咳嗽常见病因的治疗原则如下:一、CVA治疗可予以口服B2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗1~2周,也有使用透皮吸收型B2受体激动剂(妥洛特罗),咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断CVA,则按哮喘长期规范治疗,选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗,疗程至少8周[B]。二、UACS治疗根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病,采取不同的治疗方案:1.过敏性(变应性)鼻炎:予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗,或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗[B]。2.鼻窦炎:予以抗菌药物治疗,可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服,疗程至少2周,辅以鼻腔灌洗,选用鼻腔局部减充血剂[E/B]或祛痰药物治疗l Cj。3.增殖体肥大:根据增殖体肥大程度,轻~中度者可鼻喷糖皮质激素联用白i烯受体拮抗剂,治疗1~3个月并观察等待,无效可采取手术治疗[C]。三、PIC治疗PIC通常具有自限性,症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗[c]。四、GERC治疗主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮[E/B],年长儿也可以使用质子泵抑制剂[E/B]。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度,改变食物性状,少量多餐等对GERC有效[E/B]。五、NAEB治疗支气管舒张剂治疗无效,吸人或口服糖皮质激素治疗有效[B]。六、AC治疗主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗[B]。七、药物诱发的咳嗽最好的治疗方法是停药观察[A]。八、心因性咳嗽可给予心理疗法[E/B]。九、PBB治疗予以抗菌药物口5圳,可优先选择7:1阿莫西林一克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服,通常疗程需2~4周[B]。
迁延性细菌性支气管炎(Protracted bacterial bronchitis,PBB)是最近定义的儿童呼吸道疾病,来自澳大利亚昆士兰儿童医学研究中心呼吸和睡眠科的 Chang 医生,在最近一期的 Lancet respiratory 杂志上介绍了这一疾病。教你认识 PBB在澳洲,PBB 是慢性湿咳儿童患者前来呼吸科门诊就诊的最常见原因。由于其是呼吸系统其他慢性化脓性疾病(例如支气管扩张)的先导疾病,于是 PBB 也就成了我们研究这些疾病早期病理改变的机会。尽管最初就 PBB 是否为一个独立的疾病有过争论,但现在大多数国家的儿科慢性咳嗽指南,以及欧洲儿童呼吸道疾病教材中都纳入了 PBB。虽然 PBB 这一概念是最近才提出来的,然而那些有远见的医生早在几十年前就描述过 PBB 样的异常,并把它视作支气管扩张的前期状态。PBB 如何诊断临床上通常依据以下三点诊断 PBB:患者存在慢性湿咳或者咳痰、支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage,BAL)培养有细菌感染的证据、经过两个礼拜的抗生素治疗后咳嗽明显缓解。这些标准是临床经验的总结,临床上要符合全部三条诊断标准才可以诊断 PBB。由于要从每一例慢性湿咳(> 4 周)患儿的下呼吸道取材几乎是不可能的,遂将第二条标准变更为:排除其他导致患者湿咳或者咳痰的病因。临床患儿听诊中,很少能听到哮鸣音,PBB 患儿过敏的特征(全身或者气道嗜酸性粒细胞升高,IgE 升高,或者 RAST 测试阳性)与没有 PBB 的儿童类似。由于 PBB 是一种气道的感染(图),患儿通常没有鼻窦或者耳朵方面的疾病。气管支气管软化病通常和 PBB 并存(多达 74%),但由于慢性炎症可以导致大气道的异常,临床上要鉴别这两者还是有一定难度的。在纳入 104 例 PBB 患儿的队列研究中,气管支气管软化病的发生率(68%)与非 PBB 对照组(53%)相当。分子生物学检查助诊断PBB 更多见于幼儿园的儿童,这提出了 PBB 患儿可能有病毒的先导感染。实际上,一些前瞻性研究发现,在 PBB 或者支扩患儿的支气管肺泡灌洗液中,C 型腺病毒往往与肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡拉莫它菌并存。病理学研究发现与免疫缺陷的患者不同,患儿自身免疫标记物都上调了。与没有 PBB 的儿童相比,PBB 患儿 TLR-2 显著上调,TLR - 4 mRNA 呈相对表达,人类 β 防御素 2(hBD2)以及甘露糖关联血凝素(MBL)浓度升高。相反,对 PBB 患儿 BAL 中的细胞刺激后,脂多糖和细胞因子的表达与对照组类似。PBB 患者下呼吸道中性粒细胞炎症强烈而明显,表现为促炎因子(IL - 8, MMP - 9, IL - 1β)显著上调以及 BAL 中中性粒细胞比例升高。我们无论在基础研究还是临床队列研究中都发现,与没有 PBB 的儿童相比,PBB 患儿 BAL 中 IL - 1β,α - 防御素,IL - 1 相关通路因子,CXCR2 等蛋白与基因表达均增加。IL - 1β 的表达水平与患者咳嗽的时间长短与严重程度之间明显相关。另外,与 PBB 很少复发(小于 1 年 3 次)的患儿相比,IL - 1β 的信号分子 Pellino - 1 和 IL - 1 受体相关激酶 2 在 PBB 频繁复发(大于 1 年 3 次)的患者中表达明显升高。PBB 如何用药根据上面提到的细菌,需要选用相关的抗生素治疗 2 周(阿莫西林 - 克拉维酸钾)。如果患儿下呼吸道细菌形成生物被摸的话,需要延长疗程以利于细菌清除。中性粒细胞的细胞外网络,保护性凋亡或者胞葬作用,以及中性粒细胞持续存在产生的其他机制,在 PBB 中所起的作用究竟为何目前尚不清楚,还需要进一步的探索。患儿咳脓痰是抗生素治疗的指征,然而对于简单呼吸道感染患者还是应该避免使用,医生应该对抗生素在慢性湿咳患者中所发挥的作用有一个明确的认识。在 PBB 患者气道内长期有脓痰的情况下,应当预防性使用抗生素,以避免感染或者炎症持续进而病情加重,甚至发展到支扩。PBB 会复发,但是其复发的几率和危险因素目前还不清楚,需要进一步研究明确,当 PBB 再发时 IL - 1 信号通路的活性会明显增强。对我们正在进行的研究的初步分析表明,PBB 复发的患者在 2 年随访中更容易被诊断为支气管扩张。PBB 可以其他疾病并存,例如哮喘,免疫缺陷以及误吸,因此当遇到慢性湿咳的患儿时,应该想到这些鉴别诊断。需要对 PBB 作进一步的临床研究以及深入探讨其机制。具体内容如下:对于 PBB 的第 3 条诊断标准,是否应该将抗生素治疗的时间由 2 周改为 2 - 4 周,因为有一小部分患儿确实需要延长疗程;在诊断和管理 PBB 患者的过程中,应持续监测抗生素产生耐药性的机制。
支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%,2000年为1.97%,2010年为3.02%[1,2,3]。哮喘严重影响儿童的身心健康,也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想[4],这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关[5]。众多研究证明,儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病,改善预后。2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》[6]充分体现了循证医学原则,对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展,本指南在2008年指南的基础上,参照近年来国外发表的哮喘防治指南[7,8,9,10,11]以及国内的哮喘诊治共识[12,13,14,15,16],汲取新的循证医学证据,同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订,使其更具有实用性和可操作性,为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。 定义 支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病,以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气气流受限。 诊断 儿童处于生长发育过程,各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同,哮喘的临床表型不同,哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。 一、儿童哮喘的临床特点 1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状,可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征:(1)诱因多样性:常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因;(2)反复发作性:当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重;(3)时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重;(4)季节性:常在秋冬季节或换季时发作或加重;(5)可逆性:平喘药通常能够缓解症状,可有明显的缓解期。认识这些特征,有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。 2.湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史,或哮喘等过敏性疾病家族史,增加哮喘诊断的可能性。 3.哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音,但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时,由于气道阻塞严重,呼吸音可明显减弱,哮鸣音反而减弱甚至消失("沉默肺"),此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征,甚至危及生命。 4.哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征,即可变性呼气气流受限和气道反应性增加,前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群,不同患儿的肺功能变异度很大,同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点,结合病史,可协助明确诊断。 二、<6岁儿童喘息的特点< span=""> 喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现,非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。 1.按症状表现形式分为: (1)发作性喘息:喘息呈发作性,常与上呼吸道感染相关,发作控制后症状可完全缓解,发作间歇期无症状。(2)多诱因性喘息:喘息呈发作性,可由多种触发因素诱发,喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。 2.按病程演变趋势分为: (1)早期一过性喘息:多见于早产和父母吸烟者,主要是环境因素导致的肺发育延迟所致,年龄的增长使肺的发育逐渐成熟,大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病):患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息,本人无特应征表现,也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期,部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童,喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关,2岁以上的儿童,往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)迟发性喘息/哮喘:患儿有典型的特应征背景,往往伴有湿疹和变应性鼻炎,哮喘症状常迁延持续至成人期,气道有典型的哮喘病理特征。 但是应该注意,在实际临床工作中,上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中,因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨[17]。 三、哮喘诊断标准 哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查,证实存在可变的呼气气流受限,并排除可引起相关症状的其他疾病。 1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。 2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效,或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:(1)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200~400 μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善:给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4~8周,FEV1增加≥12%;(2)支气管激发试验阳性;(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%[7]。 符合第1~4条或第4、5条者,可诊断为哮喘。 四、哮喘诊断注意点 1.我国儿童哮喘流行病学调查结果显示,城市儿童哮喘的漏诊率达30%[2]。哮喘的规范控制治疗需要持续较长的时间,部分患儿可能需要数年之久,因此,对于临床症状和体征提示哮喘,包括临床特征较典型的病例,均强调尽可能进行肺通气功能检查,以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据,避免诊断不足和诊断过度。 2.<6岁儿童哮喘的诊断线索:儿童哮喘多起始于3岁前,具有肺功能损害的持续性哮喘患儿,其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿,并进行有效早期干预是必要的[18]。但是目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据。因此对于临床表现不典型者,主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素,评估患儿发展为持续性哮喘的可能性,从而判断是否需要启动长期控制治疗,并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。哮喘的诊断线索:儿童哮喘多起始于3岁前,具有肺功能损害的持续性哮喘患儿,其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿,并进行有效早期干预是必要的[ 临床实践中也可以通过哮喘预测指数(modified asthma predictive index)和哮喘预测工具(asthma prediction tool)等评估工具[19,20],对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估。 喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断:(1)多于每月1次的频繁发作性喘息;(2)活动诱发的咳嗽或喘息;(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;(4)喘息症状持续至3岁以后;(5)抗哮喘治疗有效,但停药后又复发。 如怀疑哮喘诊断,可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗,并定期评估治疗反应,如治疗4~8周无明显疗效,建议停药并作进一步诊断评估。另外,大部分学龄前喘息儿童预后良好,其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解,对这些患儿必须定期(3~6个月)重新评估,以判断是否需要继续抗哮喘治疗。 五、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断 CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一,以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据: 1.咳嗽持续>4周,常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重,以干咳为主,不伴有喘息; 2.临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效; 3.抗哮喘药物诊断性治疗有效; 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽; 5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%; 6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史,或变应原检测阳性。 以上第1~4项为诊断基本条件。 六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 (一)肺通气功能检测 肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段,也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍,且为可逆性。多数患儿,尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时,常出现FEV1(正常≥80%预计值)和FEV1/FVC(正常≥80%)[7,15,21]等参数的降低。对疑诊哮喘儿童,如出现肺通气功能降低,可考虑进行支气管舒张试验,评估气流受限的可逆性;如果肺通气功能未见异常,则可考虑进行支气管激发试验,评估其气道反应性;或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量,连续监测2周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性,或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊[7]。 (二)过敏状态检测 吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素,儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性,吸入变应原的早期致敏(≤3岁)是预测发生持续性哮喘的高危因素[19]。因此,对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童,均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,以了解患儿的过敏状态,协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。 (三)气道炎症指标检测 嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮(FeNO)水平等无创检查方法进行评估。 1.诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数: 学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。 2.FeNO检测: FeNO水平与过敏状态密切相关,但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎),且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠,因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。目前有研究显示,反复喘息和咳嗽的学龄前儿童,上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上,可作为学龄期哮喘的预测指标[22]。另外,也有研究显示,具有非特异性呼吸道症状的患儿,FeNO>50×10-9(>50 ppb)提示吸入性糖皮质激素(ICS)短期治疗反应良好[23]。由于目前缺乏低FeNO水平的患儿停用ICS治疗后长期转归的研究,因此,不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗,或ICS升/降级治疗的依据。 虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值,但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。 (四)胸部影像学检查 哮喘诊断评估时,在没有相关临床指征的情况下,不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童,怀疑哮喘以外其他疾病,如气道异物、结构性异常(如血管环、先天性气道狭窄等)、慢性感染(如结核)以及其他有影像学检查指征的疾病时,依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。 (五)支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童,经规范哮喘治疗无效,怀疑其他疾病,或哮喘合并其他疾病,如气道异物、气道局灶性病变(如气道内膜结核、气道内肿物等)和先天性结构异常(如先天性气道狭窄、食管-气管瘘)等,应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。 (六)哮喘临床评估工具 此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估,临床常用的哮喘评估工具有:哮喘控制测试(Asthma Control Test,ACT)[24]、儿童哮喘控制测试(Childhood Asthma Control Test,C-ACT,适用于4~11岁儿童)[25]、哮喘控制问卷(Asthma Control Questionnaire,ACQ)[26]和儿童呼吸和哮喘控制测试(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids,TRACK)[27]等,应根据患儿年龄和就诊条件,选用合适的评估工具,定期评估。 哮喘分期与分级 一、分期 根据临床表现,哮喘可分为急性发作期(acuteexacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症状急剧加重;慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状;临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。 二、哮喘的分级 哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。 (一)哮喘控制水平的分级 哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。依据哮喘症状控制水平,分为良好控制、部分控制和未控制。通过评估近4周的哮喘症状,确定目前的控制状况(表1、表2)。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分的治疗,大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段,启动控制药物治疗前(首次诊断时)、治疗后3~6个月(获得个人最佳值)以及后续定期风险评估时均应进行肺通气功能检查。值得注意的是,未启动ICS治疗或ICS使用不当(包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差)是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。另外,频繁使用短效β2受体激动剂(SABA)是哮喘急性发作的危险因素,过度使用SABA(使用定量压力气雾剂>200吸/月)是哮喘相关死亡的独立危险因素。 (二)病情严重程度分级 哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级,因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。一般而言,轻度持续哮喘:第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘;中度持续哮喘:使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘:需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的,会随着治疗时间而变化。 (三)哮喘急性发作严重度分级 哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一,可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应及时对病情做出正确评估,以便即刻给予有效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况,进行严重度分型,≥6岁见表3,<6岁见< span="">表4[6,7]。 难治性哮喘 难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3~6个月仍不能达到良好控制的哮喘。 难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序:(1)判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度;(2)判断药物治疗是否充分,用药的依从性和吸入技术的掌握情况;(3)判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素,如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等;(4)与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断;(5)反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应[28]。相对于成人,儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重,要根据上述情况仔细评估。